Le dépistage systématique du cancer de la prostate est-il pertinent ou non?

Si, a priori, il peut paraître évident d’instaurer une politique de dépistage de masse, dans les faits les choses ne sont pas aussi simples. Il suffit de prendre en considération l’ensemble des paramètres, de poser le tout sur une table et de réfléchir sérieusement aux tenants et aux aboutissants d’une telle démarche.

Détecter… et après?

Le dépistage systématique est à l’oncologie ce que le chalut est à la pêche.

On déploie des filets de plusieurs kilomètres dans le fond des océans et lorsqu’on les relève, on se rend compte que parmi les milliers de poissons attrapés, beaucoup d’entre eux ne sont pas ceux qu’on attendait, notamment parce qu’ils sont bien trop petits. La question se pose alors de savoir ce que l’ont en fait. Les remettre à l’eau ou alors, les «traiter», comme tous les autres?

Principe de précaution et conséquences possibles

Sur le plan médical, qu’est-ce que cela implique? Tout simplement de «remonter en surface» un certain nombre de cancers indolents, c’est-à-dire, qui n’évoluent pas, ou alors, si lentement qu’il est possible de vivre avec en bonne santé.

Cependant, lorsque ce type de cancer de la prostate est détecté, non seulement le patient s’inquiète et, en tout cas jusqu’à très récemment, le réflexe était de le traiter. C’est ce que l’on nomme le surdiagnostic et par extension, le surtraitement.

Pour parler plus clairement: procéder à des interventions médicales inutiles dont les conséquences peuvent affecter la qualité de vie du patient, notamment sur le plan sexuel. Une prostatectomie n’est pas un acte banal et l’on se doit de réfléchir sérieusement aux conséquences avant de l’envisager. Par ailleurs, d’un point de vue statistiques, le dépistage systématique ne se justifie pas.

Sur 100 hommes dépistés, 16 ont un diagnostic positif et sur ces 16, seul 3% de ces cancers pourraient, à terme, engager le pronostic vital. Le carcinome de la prostate est donc potentiellement dangereux pour seulement 0,5% de la population masculine de plus de 50 ans.

Evaluer le niveau de risque

Chaque année, en Suisse, en moyenne 6300 hommes sont confrontés à un diagnostic positif. De fait, il s’agit donc d’un problème de santé publique. Néanmoins, comme nous l’avons vu, la plupart de ces tumeurs ne sont pas agressives.

A ce titre, il est important de faire la différence entre une lésion potentiellement mortelle et une lésion à faible niveau de risque avec laquelle il est possible de vivre.

Le patient libre de ses choix

Aussi, au sein de la Société suisse d’urologie et, de manière plus générale, dans les sociétés savantes, on s’oriente aujourd’hui vers une tout autre approche, à savoir le dépistage ciblé, personnalisé et laissé à la discrétion du patient, tout comme les soins éventuels si le diagnostic s’avérait positif.

Par ailleurs, on se dirige aussi vers une logique prédictive et préventive basée sur une anamnèse des antécédents familiaux et du mode de vie de la personne, cela afin d’évaluer le niveau de risque et diminuer ses probabilités de survenue.

Cette démarche s’inscrit dans le main stream de la «médecine 4P» qui se veut Prédictive, Préventive, Personnalisée et Participative. L’important étant d’informer le patient, d’être à son écoute et de l’accompagner dans ses choix de manière collégiale. Tous les acteurs médicaux sont concernés, à toutes les étapes du processus.

Le carcinome de la prostate sous contrôle


Il fait peur à bien des hommes, mais finalement, il n’y a pas lieu de s’inquiéter outre mesure. De ce point de vue, et sur la base des progrès médicaux, les médecins se veulent rassurants. 
 

Passé la cinquantaine, lorsqu’un homme se rend chez son médecin traitant, ce dernier l’informe sur les tenants et les aboutissants d’un dépistage du cancer de la prostate.

Dans la plupart des cas, le patient donne son aval. Ce dépistage consiste en un toucher rectal et un contrôle du taux de l’Antigène Spécifique de la Prostate (PSA) dans le sang. Le rôle de cet antigène est de fluidifier le sperme.

En temps normal, sa diffusion dans la circulation générale est très faible, mais en présence d’une tumeur prostatique, elle augmente. Cependant, ce dosage est un indicateur qui ne permet pas de poser un diagnostic, car d’autres paramètres naturels et sans danger peuvent être à l’origine d’une élévation du taux de PSA.

De la détection à l’examen histologique

Si le résultat est positif, le médecin traitant prend le temps d’expliquer au patient les différentes options et procédures qui s’offrent à lui en matière surveillance et de traitement. Il lui propose alors de rencontrer un urologue pour des examens approfondis.

A ce jour, l'IRM est l'un des plus performant pour détecter et isoler une tumeur, si petite soit-elle, pour autant que le radiologue qui interprète l’examen soit expert dans le domaine. Cet examen est essentiel dans la prise en charge du cancer de la prostate.

Il permet la détection, la localisation et la stratification du risque. A ce titre, le radiologue doit être intégré dans l’équipe pluridisciplinaire. En cas de lésion suspecte, un prélèvement de tissu est effectué en vue d’un diagnostic histologique (biopsie).

Cet acte s’effectue sous anesthésie locale à l’aide d’un appareil doté d’un outil de prélèvement et d’une sonde à ultrasons pour le guidage. Les résultats de la biopsie caractérisent le type de cancer et son niveau de dangerosité.

Surveillance ou prostatectomie?

Les moyens diagnostiques permettent aujourd’hui de préciser le risque que peut présenter une tumeur prostatique. Cela entraîne une «désescalade» thérapeutique pour des tumeurs à bon pronostic; c’est ce qu’on appelle la «surveillance active» pendant laquelle le patient subit régulièrement des examens de contrôle.

Un traitement à visée curative ne sera proposé qu’en cas de progression. Pour les tumeurs plus significatives, un traitement est envisagé dès le départ. Si la cible est bien visible et accessible, les médecins privilégieront une thérapie dite «focale» par ultrasons ou par cryothérapie.

Depuis environ trois ans, 20% à 30% des patients en proie à une tumeur significative sont éligibles pour ce type d’intervention. Dans d’autres cas, le traitement pourrait être une hormono-radio-thérapie ou encore, une prostatectomie radicale; soit l’ablation complète de l’organe.

D’importants progrès ont été réalisés ces dernières années dans chacune de ces approches, le but étant de proposer un traitement à la carte permettant de contrôler le cancer et de diminuer au maximum les effets collatéraux.

Si l’on prend en exemple la prostatectomie radicale, il est possible aujourd’hui d’effectuer des opérations de haute précision grâce à des technologies de pointe telle la laparoscopie robot-assistée.

Cela permet de diminuer au maximum les risques d’incontinence. En ce qui concerne l’érection, la préservation des nerfs donne d’excellents résultats, mais elle n’est pas toujours possible en fonction de l’étendue et de la localisation de la tumeur.

Le docteur C.-H. Rochat a ouvert la voie des techniques mini-invasives à la Clinique Générale Beaulieu en 1999 pour la prostatectomie par les «trous de serrure» (petites incisions centimétriques) et dès 2003, pour la prostatectomie robotisée. A ce jour, plus de 1000 interventions ont été réalisées. D’une manière générale, dans notre pays, toutes les interventions sur la prostate répondent à des standards qualité élevés.

Ethique professionnelle et déontologie

La pluridisciplinarité des équipes médicales repose sur l’éthique et la déontologique professionnelle. Il est en effet important que le patient se sente aidé, accompagné et acteur de ses choix en ayant pu tenir compte des recommandations, avis et points de vue des différents médecins assurant la prise en charge et le suivi.